Das Szenario kommt Ihnen vielleicht bekannt vor: Ihr Arzt sendet Ihr Rezept elektronisch an die Apotheke, und Sie holen es ab. Nur Sie können nicht, weil die Versicherungsgesellschaft eine "vorherige Genehmigung" für dieses bestimmte Medikament benötigt.

Jetzt sind Sie in der Mitte gefangen, als Ihre Versicherungsgesellschaft Ihren Arzt um Unterlagen bittet, um die Notwendigkeit dieses Rezepts zu verteidigen. Neue Untersuchungen deuten jedoch darauf hin, dass ein Prozess mehr als nur ärgerlich sein kann.

Eine Befragung von 1.000 praktizierenden Ärzten durch die American Medical Association (AMA) ergab, dass die Ärzte der Ansicht sind, dass diese vorherigen Zulassungen die klinischen Ergebnisse für 9 von 10 Patienten beeinflussen.


Darüber hinaus gaben 92 Prozent der Ärzte an, dass Vorabgenehmigungen zu Verzögerungen bei der Patientenversorgung geführt haben.

"Das Problem der Vorabgenehmigungen wird immer schlimmer, und der Zeitaufwand für den Papierkram ist gestiegen. Und diese Zeit kann ich nicht mit Patienten verbringen", sagte Dr. Jack Resneck Jr., designierter Vorsitzender der AMA.

"Es gab eine Zeit, in der ich mit einer vorherigen Autorisierungsanfrage für einige Dinge gerechnet habe, die ich bestellt habe, z. B. für sehr teure oder ungewöhnliche Medikamente. Aber die Anfrage nach vorherigen Autorisierungen ist exponentiell gewachsen, und eine faire Zahl, die ich jetzt schreibe, gilt für Generika, die es nie gibt in der Vergangenheit eine vorherige Genehmigung erforderlich ", sagte er.


Resneck sagte, dass die meisten Anfragen letztendlich genehmigt werden, aber nicht ohne wiederkehrenden Papierkram und mehrere Telefonanrufe. Und das verzögert die Patientenversorgung.

Die Umfrage ergab, dass fast zwei Drittel der Patienten eine Verspätung von mindestens einem Geschäftstag hatten, während fast ein Drittel mindestens drei Geschäftstage warten musste.

Die Verzögerung kann manchmal dazu führen, dass fast 8 von 10 Patienten die vorgeschriebene Behandlung abbrechen, wie die AMA-Umfrage ergab.


Dies ist nicht das erste Mal, dass der AMA oder andere dieses Problem ansprechen. In der Tat haben die AMA und andere Gesundheitsgruppen mit dem Fachverband America's Health Insurance Plans zusammengearbeitet, um das Verfahren der vorherigen Genehmigung zu verbessern.

"Die vorherige Genehmigung ist ein wichtiges und wertvolles Instrument, um Patienten zu schützen, indem sichergestellt wird, dass eine verschriebene Therapie sicher und wirksam für den Zustand des Patienten ist und ein gedeckter Vorteil darstellt", sagte Cathryn Donaldson, Kommunikationsdirektorin für Amerikas Krankenversicherungspläne.

Aber Donaldson sagte: "Wir sind uns bewusst, dass der vorherige Genehmigungsprozess verbessert werden kann und sollte."

Die befragten Ärzte würden dem zustimmen: 84 Prozent empfinden die Belastung ihrer Praxis aufgrund vorheriger Zulassungen als hoch oder extrem hoch, und 86 Prozent geben an, dass die Belastung in den letzten fünf Jahren zugenommen hat.

Durchschnittlich erhalten Ärzte 14 Vorabgenehmigungen für Rezepte pro Woche und 15 Vorabgenehmigungsanträge für medizinische Leistungen, wie die Umfrage ergab.

Die Bearbeitung dieser Anfragen dauert fast 15 Stunden (oder zwei Werktage). Bei mehr als einem Drittel der befragten Ärzte arbeiten Mitarbeiter ausschließlich mit Vorabgenehmigungen.

Fast 80 Prozent der vorherigen Zulassungen sind manchmal, oft oder immer für Arzneimittel erforderlich, die ein Patient bereits wegen einer chronischen Erkrankung eingenommen hat.

"Ich verbringe viel Zeit damit, über das Beste nachzudenken, was ich meinen Patienten verschreiben kann, und gleichzeitig versuche ich, ein guter Verwalter der Ressourcen zu sein", sagte Resneck.

"Für mich selbst wäre es glücklicher, keine vorherigen Genehmigungen zu haben, aber ich kann verstehen, dass es Zeiten geben wird - wie wenn es eine brandneue oder sehr teure Therapie gibt -, in denen eine vorherige Genehmigung erforderlich ist", sagte er.

Resneck fügte hinzu, dass die Versicherer mehr Transparenz benötigen. Er sagte, er könne ein Rezept in eine elektronische Krankenakte eingeben und diese per Computer an den Apotheker senden, und diese Systeme würden ihm zu keinem Zeitpunkt mitteilen, dass ein Medikament möglicherweise eine vorherige Genehmigung benötige. Patienten erfahren es erst, wenn sie in der Apotheke sind.

Einige der Ideen, über die sich die medizinischen Gruppen und Versicherer einig sind, sind:

  • Reduzierung der Anzahl erforderlicher Vorabgenehmigungen für Ärzte, die nachweislich evidenzbasierte Medizin praktizieren oder an einer wertorientierten Vereinbarung mit dem Versicherer teilnehmen;
  • Überprüfung und Aufhebung der vorherigen Zulassungen für Medikamente, die diese nicht mehr benötigen;
  • Verbesserung der Kommunikation zwischen Anbietern und Versicherern;
  • Sicherung der Versorgungskontinuität der Patienten auch bei Änderungen des Versicherungsschutzes oder der Versicherungsanbieter;
  • Beschleunigung der Übernahme elektronischer Standards und Erhöhung der Transparenz der Versicherer.

Die AMA-Umfrage wurde am 19. März veröffentlicht.


Pecunia TV: Die Versicherungsgesellschaft (Juli 2020).